Епикризата е извлечение от медицинско досие. Той показва цялата динамика на състоянието и лечението на пациента по време на престоя в медицинско заведение. Епикризата може да бъде поетапна, разтоварена, прехвърляема, посмъртна и следсмъртна.
Инструкции
Етап 1
Когато пациентът е в болница за дълго време, попълвайте епикриза на етапа на всеки 10-14 дни. Посочете в него датата и часа на приемане на пациента, неговите оплаквания. Опишете подробности за медицинската история, т.е. как и кога пациентът се е разболял, как състоянието му се е променило от началото на заболяването до постъпването в болницата. След това представете данните, получени по време на изследването и лабораторното и инструментално изследване. Включете само тези данни, които подкрепят вашата диагноза. Запишете лечението, което пациентът получава. Завършете важната епикриза с описание на бъдещото лечение на пациента.
Стъпка 2
Когато пациентът бъде изписан от болницата, попълнете изписващото писмо. Започнете го, като посочите датата на приемане и датата на освобождаване. След това, както в поетапната епикриза, посочете оплакванията при постъпване, медицинска история, данни за преглед и лечение. Ако пациентът е бил опериран, посочете името на операцията. Завършете обобщението на изписването с думите, че състоянието на пациента се е подобрило в резултат на лечението. Запишете препоръките, които сте дали на пациента при изписване (лекарства, наблюдение от личния лекар и др.).
Стъпка 3
Когато прехвърляте пациент от едно отделение в друго в рамките на едно и също лечебно заведение или от една болница в друга, издайте епикриза за прехвърляне. Напишете го по същия начин, както го изписвате. Завършете епикризата с обяснение на причината за прехвърлянето.
Стъпка 4
В случай на смърт на пациента по време на лечението, издайте посмъртна епикриза. Отразявайте в него оплаквания при прием, анамнеза, данни от прегледи и лабораторни и инструментални изследвания, динамиката на влошаване. След това опишете причината и обстоятелствата на смъртта. Попълнете постмортната епикриза с подробна клинична диагноза след смъртта.
Стъпка 5
Патологичната епикриза се попълва след отваряне от патолог. Той описва механизма на смъртта на даден пациент (танатогенеза). Данните от интравитални проучвания и данните, получени по време на аутопсията, се сравняват. Епикризата след смъртта завършва с подробна диагноза след смъртта.
